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“生、老、病、死”人生四件大事，无一不需要医疗的帮助。因此，基本医疗保障制度关系到每个人的切身利益。医改实施后短短几年，我国医保参保人数已经超过13亿，覆盖率达95%，成为全世界最大的医保网络。
为让医保资金更合理地用到老百姓身上，全国已经有40多个城市开始试行医保付费改革。然而，是改革就会有“阵痛”，新医保让成千上万人获益的同时，也夹杂着一些不和谐音。近日，有读者向《生命时报》反映了他们使用医保时所遭遇的窘境，这几个案例也许是医改中存在问题的缩影，值得关注。要想让美好初衷带来满意的结果，相关部门还有很多工作要做，任重而道远。
“妇科手术做一个赔一个”
几年前，王女士开始严重痛经，到北京一家医院检查确诊为子宫腺肌症，可是打针吃药好几年都不管用，反而疼得越来越厉害。不得已，她听从医生建议，准备做子宫切除根治手术。办住院手续时，王女士发现，几个医生拿着她的B超单子嘀嘀咕咕，似乎不愿意收她。一打听得知，除了子宫腺肌症，她还有子宫肌瘤的诊断。这家医院实行按病种付费，如果诊断中有子宫肌瘤这一项，妇科治疗总费用就不得超过子宫肌瘤这一项所规定的额度。王女士要做手术，肯定会超额，那么超额费用就要由科室承担。
“医生给你做手术，还得替你掏钱，这叫什么事啊！”医生一脸不快。王女士忙说：“超额费用我来付。”医生说：“那是不允许的，一旦超额，系统直接拒付，想自己付都不行。”最后，医生让她先去门诊做术前检查，这样住院费能“省”出一千多元。术后，王女士出现了一些感染的“小插曲”，医生只给她开门诊处方，让她去门诊取药，这样就可以不走住院费。但是，医保病人的门诊报销额度远低于住院报销额度，王女士只好打掉牙往肚子里咽，自己多承担一些费用。
通过和病友交流，王女士得知，这个科室对待医保病人大多是这个套路，所以他们特别欢迎全部自费的外地患者和不孕患者。科室工作人员也有苦衷：“医保病人的妇科手术基本做一个赔一个，麻醉、耗材都很贵，我们只能尽量压缩住院费用。”王女士能理解科室的难处，可她实在想不通，“得什么病难道还得符合医保的‘规矩’吗？病人的情况千差万别，怎么能一刀切呢？”
专家点评：北京大学第三医院副院长金昌晓接受《生命时报》记者采访时说，过去医保付费是按项目付费，患者花了钱，医保部门再审核是否能报销。缺点在于，是否开大处方、过度检查，全靠医生一支笔。为控制医保费用不合理支出，催生出按单病种付费、总额预付费和按病种分组付费三种新的医保付费制度。
其中，按病种分组付费是根据患者合并症、治疗方式等多种因素，将诊断相近、治疗手段相近的患者分为若干组，根据以往数据测算出每组疾病的定额付费标准。有媒体报道，按病种分组付费相当于“自助餐”，“就餐费用”定额，餐馆不愿意给就餐者送去过多“菜品”（过度诊疗）。
金昌晓表示，按病种分组付费可以控制医疗费用、监督医生行为，让临床路径更加规范，对医院、患者都是好事。但在很多环节上，还要不断探索和完善。比如，大医院往往疑难杂症患者多，花销比较大。他建议，根据医院级别不同，按病种分组付费标准应该有所区别。另外，医护人员的劳务价格应该提高。例如目前一级护理一天的费用仅为7元，而实际成本却为103元。
